FORMULARIO INSCRIPCIÓN PARA REINA DE LA CONCORDIA

 FORMULARIO INSCRIPCIÓN

NUMERO (a completar por la organización)

        

 FOTO ROSTRO Y CUERPO ENTERO

       

DATOS PERSONALES

NOMBRE COMPLETO:

FECHA DE NACIMIENTO:

CÉDULA de IDENTIDAD:                                                                   PASAPORTE:

DIRECCIÓN:

DEPARTAMENTO:                                                                              CIUDAD:

TELÉFONO:                                                                                          CELULAR:

E-MAIL:

DATOS FAMILIARES:

NOMBRE DEL PADRE:

ACTIVIDAD / PROFESIÓN:

NOMBRE DE LA MADRE:

ACTIVIDAD / PROFESIÓN:

HERMANOS (NOMBRE / ACTIVIDAD / PROFESIÓN):

ESTUDIOS CURSADOS:

PRIMARIA:

SECUNDARIA:

BACHILLERATO:

ESTUDIOS TERCIARIOS:

UTU:

OTROS (ESPECIFIQUE):

IDIOMAS:

INGLES (HABLA / LEE / ESCRIBE):

OTRO/S (ESPECIFIQUE - HABLA / LEE / ESCRIBE)

NOTA: En todos los casos especifique títulos obtenidos e Institución.

ACTIVIDAD PROFESIONAL:

ESTUDIA ACTUALMENTE:                                              TRABAJA:

PROFESIÓN / ACTIVIDAD ACTUAL:

PROFESIÓN / ACTIVIDADES ANTERIORES:

DATOS COMPLEMENTARIOS:

ALTURA:                                              PESO:                                 COLOR DE OJOS:

COLOR DE CABELLO:                                                        TALLA DE CALZADO:

MEDIDAS:

DEPORTES:

METAS PERSONALES / HOBBIES / INQUIETUDES:

OTROS (ESPECIFIQUE)

DATOS CLÍNICOS

ENFERMEDADES:

ALERGIAS:                                                                                    FUMA:

OTROS (ESPECIFIQUE):

VIAJES: EXTERIOR Y DENTRO DEL URUGUAY:

¿POR QUE TE GUSTARÍA REPRESENTAR A TU DEPARTAMENTO?

HÁBLANOS DE TU CIUDAD, DESCRIBELA, COMO ES SU GENTE?

¿QUE FUNCIÓN Y ACTIVIDAD PIENSAS DEBE CUMPLIR UNA REINA?

¿QUE VALORES RESCATARÍAS DE  LA IDENTIDAD DE LA MUJER URUGUAYA?

TIENE CONTRATO CON AGENCIA DE MODELOS / PROMOCIONES / EMPRESA / OTROS (ESPECIFIQUE):

ESPECIFIQUE ACTIVIDAD Y VIGENCIA:

DECLARO QUE  TODA LA INFORMACIÓN ES FIDEDIGNA. EN CASO DE SER NECESARIO PROPORCIONARE A LA ORGANIZACIÓN LA DOCUMENTACIÓN QUE AVALA TODO LO ANTEPUESTO. LA MISMA PUEDE SER TOMADA  COMO PARTE DE MI EVALUACIÓN POR EL JURADO.

AUTORIZO A LA ORGANIZACIÓN  A HACER USO PUBLICO Y PRIVADO DE MI IMAGEN, COMPROMETIÉNDOME A PARTICIPAR EN LAS ACTIVIDADES  A LAS QUE LA ORGANIZACIÓN ME CONVOQUE,  HASTA LA PRÓXIMA ELECCIÓN DEL CERTAMEN REINA DE LA CONCORDIA.

DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LAS BASES ACEPTANDO DE PLENO HECHO Y DERECHO LAS MISMAS:

FIRMA DE LA ASPIRANTE:_____________________________________________________________________.

ACLARACIÓN:______________________________________

CÉDULA DE IDENTIDAD:____________________.